Um grave erro de identificação de paciente resultou na morte de Jandira Marina Dias Braga, de 76 anos, no Hospital Beneficência Portuguesa, em Campinas, no interior paulista. A idosa, que lutava contra um câncer de intestino e estava internada para tratar uma obstrução em sua bolsa de colostomia, foi levada por engano ao centro cirúrgico e submetida a um procedimento invasivo destinado a outra mulher que possuía o mesmo nome. Ela faleceu três dias após a cirurgia incorreta.
A sequência de falhas na assistência médica teve início ainda no pronto-socorro da unidade hospitalar, quando a equipe chamou pelo nome da idosa e administrou uma medicação errada sem realizar a checagem do nome completo do prontuário.
Gastrostomia por Engano e Troca de Plantão
Jandira havia sido internada após a família perceber complicações no funcionamento de sua colostomia. Embora a equipe médica da manhã tivesse avaliado que o estado de saúde da idosa era delicado e que ela não suportaria um procedimento cirúrgico, na noite de 8 de junho a paciente foi encaminhada ao centro cirúrgico sem aviso ou consentimento detalhado.
No local, a idosa foi submetida a uma gastrostomia endoscópica — procedimento para fixação de uma sonda de alimentação diretamente no estômago.
A Sequência de Falhas no Hospital
├── 💊 Pronto-Socorro ──> Medicação errada aplicada por falta de checagem do nome completo
├── 🩺 Centro Cirúrgico ─> Idosa é submetida por engano a uma gastrostomia destinada a homônima
└── ⚠️ Pós-Operatório ──> Início de febre, taquicardia e sintomas de infecção generalizada
O erro só foi descoberto horas depois, durante a troca de plantão das equipes de enfermagem, quando os profissionais notaram que a verdadeira paciente que deveria passar pela gastrostomia ainda aguardava no leito do quarto.
“Benefício Clínico” e Piora Rápida do Quadro
Após a descoberta da falha, a equipe médica convocou a família de Jandira para admitir o engano, mas justificou o ato alegando que a intervenção traria um suposto “benefício clínico” à idosa. No entanto, familiares relatam que o estado de saúde da paciente ruiu imediatamente após o retorno do centro cirúrgico.
“A partir do momento que ela voltou da cirurgia, ela já começou a ter taquicardia, já começou a ter febre, já começou a ter tudo. Fui técnica de enfermagem e trabalhei 12 anos dentro de UTI. Tenho propriedade para dizer que ela começou a ter sintomas de infecção generalizada”, desabafou Camila Barozzi, neta da vítima.
Diante da falência múltipla de órgãos e sem perspectivas de reversão, a família e a equipe concordaram em entrar em cuidados paliativos. Jandira faleceu na noite de 11 de junho.
Posicionamento do Hospital e Providências
Procurada pela reportagem, a diretoria do Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas confirmou a ocorrência do evento adverso, contudo alegou que a cirurgia por engano não interferiu diretamente no prognóstico nem foi a causa primária da morte da idosa.
Em nota oficial, a instituição de saúde informou:
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Demissões e Sindicância: Uma sindicância interna foi aberta para apurar a conduta dos envolvidos, resultando no desligamento sumário dos profissionais responsáveis pelo atendimento.
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Conselhos de Classe: O caso e as apurações técnicas foram encaminhados aos conselhos profissionais competentes (como o Conselho Regional de Medicina e o de Enfermagem).
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Protocolos: O hospital reforçou que reviu os fluxos de segurança e de checagem de identidade de pacientes para impedir novos episódios.
